Savremena se znanost o boli posljednjih desetljeća udaljila od dualističkoga modela u kojemu je bol pasivan signal koji informira središnji živčani sistem o oštećenju tkiva. Umjesto toga, postepeno se usvaja okvir prema kojemu je bol konstruirano iskustvo, proizvod aktivne integracije perifernih signala, kontekstualnih faktora, biografskog i kulturalnog pamćenja, te prediktivnih modela koje mozak gradi o vlastitom tijelu. Paradigmatski zaokret koji su otvorili Melzack i Wall svojom teorijom kontrole vrata (Melzack i Wall, 1965), produbio Melzack neuromatričnim modelom boli (Melzack, 1989, 2001), te formalizirao biopsihosocijalni okvir Engelove tradicije (Engel, 1977), kulminirao je savremenim klasifikacijama Međunarodnog udruženja za proučavanje boli (IASP), prema kojima se hronična bol dijeli na nociceptivnu, neuropatsku i, otkako je 2017. uvedena u službenu nozologiju, nociplastičku komponentu (Kosek i sar., 2016, 2021; Treede i sar., 2019).
Ova je paradigma za fiziopsihoterapiju (FPT) iznimno relevantna iz dva razloga. Prvo, ona pokazuje da je već u tjelesnoj domeni, koja se naivnoj kliničkoj svijesti čini “objektivnom”, bol rezultat konstrukcije; drugo, ona postavlja teorijski temelj iz kojega je moguće povući strogi paralelizam između tjelesne i psihičke boli. Polazna pretpostavka FPT okvira je sljedeća: Kao što je u tjelesnoj domeni bolovanje, odn. proces aktivnog cijeljenja pod zaštitom organizma, posredovano nizom endogenih sredstava (endorfinima, citokinima, modulatornim sistemima silazne kontrole boli), tako je u psihičkoj domeni bolovanje posredovano emocijama. Među njima tuga zauzima posebno mjesto, zbog čega se u FPT terminologiji označava kao najkorisnija emocija. Slično ovoj formulaciji nalazi se i u psihodinamskoj tradiciji okupljenoj oko OLI Integrativne psihodinamske psihoterapije, gdje je tugovanju posvećena središnja konceptualna pažnja kroz pojam rada tuge (Jovanović, 2013).
Savremena znanost o boli i koncept bolovanja
Tradicionalno se klinička bol opisivala kao nociceptivni odgovor na oštećenje tkiva, pri čemu bi intenzitet i trajanje boli trebali odgovarati obimu i težini ozljede. Empirijska istraživanja, međutim, sistemski su pobijala ovu jednostavnu korespondenciju; klinički je dobro poznato da osobe s identičnim morfološkim nalazima mogu imati vrlo različita iskustva boli, te da bol može trajati i godinama nakon što je tkivno oštećenje izliječeno (Moseley i Butler, 2015). Melzackova neuromatrična teorija (Melzack, 1989, 2001) konceptualno je razriješila ovaj raskorak postavljajući bol kao iskustvo koje proizvodi distribuirana neuralna mreža, neuromatriks ili tzv. “tijelo-self matriks”, koja integrira somatosenzorne, afektivne i kognitivno-evaluativne komponente. Bol, u ovom okviru, nije ulazni signal, nego izlaz cijeloga sistema, modulirana prediktivnim modelima koje mozak gradi na temelju biografskoga iskustva, kontekstualne procjene opasnosti i očekivanja ishoda. Savremene formulacije ovaj okvir preciziraju primjenom modela aktivne inferencije (active inference) i prediktivnoga procesiranja na nociceptivni sistem (Ongaro i Kaptchuk, 2019; Tabor i sar., 2017), prema kojima je bol Bayesova inferencija o stanju tijela, generirana uporedbom predviđanja s ulaznim signalima. Klinički vrlo važan koncept koji proizlazi iz ove paradigme jeste nociplastička bol. Riječ je o boli koja proizlazi iz izmijenjene nocicepcije, najčešće u smislu središnje senzitizacije, bez preciznog dokaza o aktuelnom ili prijetećem oštećenju tkiva, niti o leziji somatosenzornog sistema (Kosek i sar., 2021). Ovaj nozološki entitet obuhvaća velik dio kliničke stvarnosti hronične boli: fibromijalgija, hronična primarna bol u leđima, tenzijska glavobolja te niz funkcionalnih sindroma danas se klasificiraju upravo u tu kategoriju.
Ono što je za FPT od posebnog značaja jeste da savremena znanost o boli, u liječenju nociplastičkih i hronificiranih stanja, sistemski napušta strategiju izoliranog farmakološkoga blokiranja signala. Savremene smjernice (naprimjer, NICE Guideline NG193 iz 2021. o hroničnoj primarnoj boli) preporučuju multimodalni pristup koji integrira fizioterapijske intervencije, edukaciju o neuroznanosti boli (pain neuroscience education, PNE), psihoterapijske komponente, te ograničenu i ciljanu farmakoterapiju (NICE, 2021). Izolirano farmakološko blokiranje boli, premda učinkovito u akutnoj fazi, u hroničnim stanjima može pojačati središnju senzitizaciju, podržati izbjegavajuće obrasce ponašanja, te onemogućiti bolovanje, tj. aktivni proces kroz koji organizam reorganizira odnos prema ozljedi i obnavlja funkciju (Volkow i McLellan, 2016).
Pod bolovanjem se u ovom tekstu ne misli na pasivno trpljenje boli, nego na aktivan proces u kojem organizam, koristeći se vlastitim sredstvima zaštite i regulacije, sprječava novu povredu, omogućuje reparaciju i postepeno obnavlja funkcionalnu integraciju. U tjelesnoj domeni ovaj proces obuhvaća endogene opioide (endorfine i enkefaline), koji moduliraju intenzitet boli i omogućuju funkcionalnu adaptaciju; protuupalne i proupalne citokinske kaskade koje orkestriraju zacjeljivanje; silazne modulatorne sisteme (descending pain modulation), s polazištem u periakveduktalnoj sivoj tvari i rostralnoj ventromedijalnoj produženoj moždini, koji prilagođavaju nociceptivni odgovor kontekstu i potrebama organizma; te niz neuroendokrinih i imunoloških posrednika (kortizol, prostaglandine, transformirajući faktor rasta) koji osiguravaju da povrijeđeno tkivo ne bude prerano opterećeno. Sva ova sredstva imaju jednaku funkciju: omogućiti organizmu da bolovanjem, tj. kontroliranim trpljenjem boli unutar okvira u kojemu ona ima funkcionalno značenje, dođe do oporavka.
Tri nivoa odbrane i sredstva bolovanja u FPT okviru
Polazni princip fiziopsihoterapije jeste da je čovjek jedinstven psihosomatski organizam koji se regulira na tri nivoa, pri čemu svaki nivo raspolaže vlastitim repertoarom odbrane, vlastitim jezikom signala i vlastitim sredstvima bolovanja. Tjelesna odbrana je prvi nivo; psihička odbrana je druga; psihosomatska odbrana, koja predstavlja kompromis između prve dvije, treća je.
Psihička odbrana slijedi istu funkcionalnu logiku kao i tjelesna, ali drugim jezikom. Organizam koji je u prošlosti iskusio emocionalnu povredu (npr. gubitak, odbacivanje, sram, izdaju) razvija obrasce kojima nastoji spriječiti njeno ponavljanje; psihoanalitička tradicija ove obrasce naziva mehanizmima odbrane (npr. potiskivanje, racionalizacija, projekcija, negacija), a savremena afektivna neuroznanost opisuje ih kao naučene predikcije koje reguliraju emocionalno iskustvo prije nego što ono dospije u svjesno polje (Barrett, 2017a). Mehanizmi odbrane, prema razgraničenju koje Jovanović (2013) sistemski provodi u okviru OLI metode, nisu istovjetni emocionalnim kompetencijama. Potonje su razvojna postignuća ega kroz koja se ne distorzira stvarnost u svrhu zaštite, nego se afekt obrađuje na zrelom, integrativnom nivou; one čine “softvere za obradu emocija” izvedene iz integracije četiriju psihoanalitičkih psihologija (klasične teorije nagona, ego-psihologije, teorije objektnih odnosa i self-psihologije).
Treći nivo, psihosomatska odbrana, aktivira se onda kada psihička odbrana ne uspijeva regulirati opterećenje, a kapaciteti zrele emocionalne obrade nisu dovoljno razvijeni. U tom slučaju organizam pravi odbrambeni kompromis: prebacuje regulaciju s psihičkog na tjelesni nivo. Emocija koja se ne može mentalizirati ne nestaje; ona se pretače, naprimjer, u napetost mišića, u visceralnu disregulaciju, u hroničnu bol bez organske podloge, odn. upravo u onu kliničku sliku koju ssvremena nozologija obuhvaća nociplastičkom kategorijom. Tijelo postaje mjesto regulacije onoga što psiha nije uspjela obraditi. Upravo ovdje, na ovom trećem nivou, najbolje se vidi cijena potiskivanja tuge i drugih emocija.
Tuga kao sredstvo bolovanja u psihičkoj domeni
Središnja postavka FPT-pristupa tuzi može se sažeti u jednu formulaciju: Kao što tjelesna bol mobilizira endogene opioide i citokine kao sredstva bolovanja, tako psihička bol mobilizira emocije kao svoja sredstva bolovanja. Emocije nisu višak ni smetnja; one su funkcionalni alat kojim se psiha oporavlja. Među njima se tuga izdvaja kao paradigmatična jer ona najbolje pokazuje kako emocija obavlja posao bolovanja.
Tuga se aktivira nakon gubitka, bilo da je riječ o gubitku osobe, odnosa, uloge, dijela identiteta, iluzije o sebi ili svijetu, ili o gubitku mogućnosti koja se neće ostvariti. Njena funkcija nije patnja sama po sebi, nego rad. Tuga usporava, povlači energiju iz vanjskog djelovanja prema unutra, omogućuje psihi da obradi ono što je izgubljeno, te postepeno reorganizira odnos prema stvarnosti u kojoj toga više nema. Drugim riječima, tuga je proces koji privodi psihičku ranu cijeljenju; ona je u psihičkoj domeni ono što su, u tjelesnoj, fiziološki posrednici reparacije.
Ova teza ima direktnu psihoanalitičku podršku u OLI okviru. Jovanović (2013) eksplicitno formulira proces tugovanja kao oblik rada, definirajući “rad tuge” kao “sklop psiholoških procesa koje individua doživljava kao rezultat nekog gubitka. (…) Proces žaljenja uključuje napuštanje vezanosti za ono što je izgubljeno i ponovno povezivanje ili reinvestiranje u druge objekte, predstave ili entitete” (Jovanović, 2013). Posebno je informativno mjesto na kojemu autor povezuje tugovanje s oporavkom:
“Proces žaljenja oporavlja ljude. Nesposobnost da tugujemo i žalimo čini nas stalno zarobljenim u samosažaljevanju i grčevitom nastojanju da ne prihvatimo stvarnost. Tuga je prihvatanje gubitka. Osoba koja tuguje se ne povlači pred prirodnom patnjom koju gubitak izaziva (…). Dozvoljava da bol deluje na nju i da je promeni. Nakon legitimnog tugovanja dolazi oporavak.” (Jovanović, 2013)
Formulacija je naročito značajna jer dolazi iz potpuno različitog teorijskog okvira (psihodinamskog, oslonjenog na Freuda, Klein, Fenichela i Bowlbyja), a logički je istovjetna s FPT-formulacijom oslonjenom na savremenu znanost o boli. Tugovanje je u oba okvira aktivan proces s vlastitim funkcionalnim ishodom; oporavak nije njegova zamjena nego njegov ishod.
Iz toga se razloga u FPT-terminologiji tuga naziva najkorisnijom emocijom. Atribut “korisna” ima strogo funkcionalno značenje; tuga nije ugodna niti poželjna, ali bez nje gubitak ostaje neobrađen, a neobrađen gubitak se ne povlači, nego mijenja oblik. Klinička iskustva potvrđuju da pacijenti koji su uskraćeni za mogućnost tugovanja, bilo zbog vlastitih obrazaca potiskivanja, bilo zbog porodičnih i kulturoloških zabrana (“budi jak”, “nemoj plakati /dječaci ne plaču”, “idi dalje”), često razvijaju upravo onu vrstu psihosomatskih simptoma koji su prethodno opisani kao manifestacije trećeg nivoa odbrane.
Liječenje boli i liječenje tuge: paralelizam i zabluda analgezije
Strogi paralelizam između tjelesne i psihičke boli najbolje se pokazuje kada se uporede pogrešne strategije liječenja u objema domenama. U tjelesnoj domeni, izolirana farmakološka analgezija kao jedini terapijski odgovor na hroničnu bol danas se smatra suboptimalnim, a u nekim slučajevima i kontraproduktivnim pristupom (NICE, 2021; Volkow i McLellan, 2016). Analgetik blokira nociceptivni signal i ublažava subjektivni doživljaj boli; međutim, patološki proces koji bol javlja, tj. upala, ozljeda, ishemija ili središnja senzitizacija, ostaje nepromijenjen. Pacijent koji hroničnom upotrebom analgetika maskira bol nije se oporavio; izgubio je samo pristup informaciji koju mu je organizam pokušavao prenijeti, te je istodobno zakočio sredstva bolovanja koja bi proces oporavka inače omogućila.
Identičan mehanizam, primijenjen na psihičku domenu, omogućuje precizno razumijevanje štetnosti potiskivanja tuge. Kada se tuga potiskuje, naprimjer, putem hiperaktivnosti, prejedanja, alkohola, kompulzivnog informiranja, beskonačnog rada ili kroz suptilnije mehanizme racionalizacije i intelektualizacije, gubitak nije uklonjen; prekida se samo proces koji bi pacijenta iz njega proveo. Psihička rana ostaje; međutim, bez sredstva koje je organizam predvidio za njezino zatvaranje. Posljedica je dvostruka. Prvo, psihički proces ne završava, nego stagnira u obliku koji u kliničkom radu prepoznajemo kao složeno žalovanje, hroničnu disforiju, anhedoniju ili zamrznutu žalost. U OLI okviru ovaj se entitet konceptualizira kao patološko žaljenje, pri čemu Jovanović (2013) razlikuje normalno žaljenje, koje je “ispunjeno predominantno libidom” i vodi oporavku, od patološkog žaljenja koje je “predominantno obojeno agresijom” prema izgubljenom objektu i koje proces zaustavlja u melanholičnoj fiksaciji (Jovanović, 2013). Drugo, neprocesirana tuga ne ostaje na psihičkom nivou; ona migrira na treći, psihosomatski nivo, te se ondje manifestira kao tjelesni simptom. Odatle klinički obrazac koji se u praksi rutinski susreće: pacijent s hroničnom boli u leđima, tenzijskom glavoboljom, funkcionalnom probavnom smetnjom ili neobjašnjivim umorom, čija anamneza otkriva neožalovani gubitak, odn. preminulog roditelja o kojemu se “nije pričalo”, razvod koji je “brzo prešao preko sebe”, izgubljenu mogućnost koju “nikad nije ni žalio”. Tijelo, drugim riječima, preuzima posao koji psiha nije obavila.
Savremeni multimodalni pristup tjelesnoj boli pruža u ovome kontekstu direktan terapijski model za rad s neprocesiranom tugom. Kao što se hronična bol danas liječi kombinacijom fizioterapije usmjerene na restauraciju funkcije, edukacije pacijenta o mehanizmima boli (Louw i sar., 2016), psiholoških intervencija koje umanjuju katastrofiziranje i izbjegavanje, te ograničene i ciljane farmakoterapije, tako se i rad s pacijentom koji ne tuguje, ili tuguje patološki, sastoji od kombinacije postupaka koji omogućuju tugovanje (umjesto njegovog suzbijanja), razvijaju konceptualni aparat za njegovu obradu, te integriraju tjelesnu komponentu odbrambenog kompromisa.
Konstruktivistička teorija emocije i razvojni uvjeti tugovanja
Strogi paralelizam između tjelesne i psihičke boli koji je dosad razvijan zahtijeva zajedničku teorijsku osnovu na kojoj bi počivala oba modaliteta. Tu osnovu pruža teorija konstruirane emocije Lise Feldman Barrett (Barrett, 2017a, 2017b). Prema toj teoriji, emocije nisu urođene, fiksne biološke kategorije koje se “okidaju” iz subkortikalnih centara; one su konstrukcije koje mozak proizvodi spajajući tri komponente: interoceptivni afekt (uvijek prisutnu pozadinsku tjelesnu pobuđenost, dimenzionalno opisanu kroz valencu i pobuđenost), prediktivne modele koje mozak gradi iz prošloga iskustva, te emocionalne koncepte koje pojedinac stječe kroz jezik, kulturu i biografiju. Tek u trenutku kada mozak na sirovi afektivni signal primijeni odgovarajući koncept, on konstruira specifično emocionalno iskustvo, recimo tuge, ljutnje, straha ili stida. Ova je formulacija strukturalno istovjetna savremenom neuromatričnom i prediktivno-procesnom modelu boli; u oba je slučaja iskustvo, tj. iskustvo boli, odn. emocije, izlaz integrativnog procesa, a ne pasivni primitak signala. Strukturalni izomorfizam nije slučajan; bol i emocija dijele neuroanatomske supstrate (insula, prednji cingularni korteks, prefrontalne strukture), kao i temeljne računarske principe (aktivna inferencija, prediktivno kodiranje, regulatorna alostaza).
Za FPT je ovaj okvir presudan iz dva razloga. Prvo, on objašnjava zašto je tuga uopće moguća kao funkcionalno sredstvo; ona postoji utoliko ukoliko pojedinac raspolaže razrađenim konceptom tuge, što obuhvaća riječi za nju, sjećanje na tugovanje, dopuštenje da se tuguje, te modele tugovanja u okruženju. Drugo, klinički još važnije, on objašnjava zašto kod nekih pacijenata tuga jednostavno ne nastaje kao iskustvo, premda je gubitak nedvojbeno prisutan. Kod takvih pacijenata interoceptivni afekt postoji (pobuđenost je tu, neugoda je tu), ali konceptualizacija izostaje. Mozak ne uspijeva primijeniti koncept “tuge” na sirovi afekt; afekt ostaje nediferenciran te traži drugi izlaz, koji je najčešće tjelesni. Klinička slika koja iz toga proizlazi u širem se smislu poklapa s aleksitimijom, s tim da je FPT razumije šire, kao deficit konceptualnog aparata koji emociju treba konstruirati.
Konstruiranje emocije, kako iz Barrettine perspektive tako i iz perspektive razvojne psihodinamike, ne nastaje spontano. U OLI okviru Jovanović (2013) definira osam bazičnih emocionalnih kompetencija, koje predstavljaju uvjet zrele obrade afekta: neutralizacija, mentalizacija, cjelovitost objekta, konstantnost objekta, tolerancija na frustraciju, tolerancija na ambivalenciju, volja i inicijativa. U kontekstu tugovanja, od posebnog su značaja tri kompetencije: mentalizacija, konstantnost objekta i neutralizacija.
Mentalizacija, koju je u savremenoj formi razvio Fonagy sa saradnicima (Fonagy i sar., 2002) i koju je Jovanović (2013) integrirao u OLI okvir kao “artikulator psihe”, jeste mentalni proces kojim osoba implicitno ili eksplicitno tumači svoje i tuđe postupke kao smislene na temelju intencionalnih psihičkih stanja, tj. želja, potreba, osjećaja, vjerovanja i razloga. Dijete tu sposobnost stječe kroz interakciju s primarnim objektom koji posjeduje vlastiti kapacitet mentaliziranja, te koji djetetu zrcali njegova unutrašnja stanja; tako se izgrađuje interpersonalni interpretativni mehanizam, lokaliziran u medijalnom prefrontalnom korteksu, koji omogućuje simboličku reprezentaciju drugoga reda (“napet sam jer…”). U strogom smislu, mentalizacija je razvojna varijanta onoga što Barrett naziva konceptualizacijom; bez mentalizacije ne postoji aparat koji bi sirovi afekt razložio u specifično emocionalno iskustvo, te pacijent s deficitom mentalizacije ne može iskusiti tugu na način koji bi omogućio bolovanje.
Konstantnost objekta, koju Jovanović (2013) opisuje kao “stabilizator psihe”, jeste sposobnost održavanja stabilne unutrašnje reprezentacije drugoga, te samoga sebe, neovisno o trenutnoj fizičkoj prisutnosti tog drugoga ili o emocionalnoj valenci aktualnog odnosa. Klinički je ova kompetencija posebno relevantna za tugovanje, kako Jovanović (2013) eksplicitno ističe:
“Nedostatak konstantnosti objekta umanjuje sposobnost tugovanja, toleranciju na ambivalenciju i održavanje optimalne distance. U nedostatku unutrašnje kohezije, ove osobe teže da razviju kompenzatorne strukture koje vode u paranoju, erotomaniju i neutešnu nostalgiju.” (Jovanović, 2013)
Tugovati je, prema tome, moguće samo ono što je psihički “imalo”, odn. ono što je u unutrašnjem svijetu reprezentirano kao stabilan unutrašnji objekt. Kod pacijenata s narušenom konstantnošću objekta, što je čest nalaz kod granične organizacije ličnosti, kod nesigurnih obrazaca afektivne vezanosti, ili nakon ponovljenih ranih prekida, tuga se često ne uspijeva izgraditi kao iskustvo; umjesto nje javlja se samosažaljenje, nostalgija s fantazijom “da je bilo samo…”, hronični osjećaj nepravde ili “prokletstva”.
Neutralizacija, treća relevantna kompetencija koju Jovanović (2013) označava kao “regulator psihe”, opisuje sposobnost ega da pretvori sirovu nagonsku energiju u energiju dostupnu adaptivnoj obradi (Hartmann, 1955). Bez minimuma neutralizacije, mentalizacija je tehnički nemoguća; afekt je previše snažan da bi se ostavio mišljenju. Za tugovanje to znači da pacijent mora raspolagati minimumom unutrašnje smirenosti koja dopušta da bol bude osjećena bez preplavljivanja. Pacijenti s deficitom neutralizacije ne mogu “sjesti uz tugu”; oni je ili eksplozivno prazne, ili je hermetički blokiraju, ili je premještaju u tijelo.
Iz ovoga slijedi terapijski značajno proširenje teze. Tuga je korisna pod uvjetom da je psihički aparat dovoljno razvijen da je može izdržati i obaviti njezin rad. Tugovanje, dakle, nije samo emocija, nego kompetencijski uvjetovano postignuće. Tamo gdje su mentalizacija, konstantnost objekta i neutralizacija razvijene, tuga teče i obavlja posao bolovanja; tamo gdje su zakočene, tuge nema kao iskustva, gubitak ostaje neobrađen, te tijelo, u FPT okviru, preuzima teret.
Implikacije za fiziopsihoterapijski rad
Iz iznesenoga proizlazi niz terapijskih implikacija koje strukturiraju FPT-praksu. Prva i najopćenitija jeste da terapijski rad s pacijentima koji nose neprocesirane gubitke nije usmjeren na uklanjanje tuge, nego na njeno omogućavanje; cilj nije umanjiti tugu kao što se nastoji umanjiti bol, nego stvoriti uvjete u kojima ona može obaviti svoj rad. Druga implikacija jeste da rad na konceptualnom aparatu, što obuhvaća proširivanje emocionalnoga rječnika, razlikovanje nijansi unutar emocionalnoga spektra, te povezivanje tjelesnih senzacija s emocionalnim značenjima, nije pomoćni nego središnji terapijski zadatak; u OLI terminologiji riječ je o aktivnom razvijanju mentalizacije, pri čemu terapeut funkcionira kao vanjski mentalizator sve dok pacijent ne razvije vlastiti unutrašnji prostor za isti taj rad (Fonagy i sar., 2002; Jovanović, 2013). Treća implikacija odnosi se na pacijente s narušenom konstantnošću objekta, kod kojih tugovanje nije moguće bez prethodne izgradnje stabilnih unutrašnjih reprezentacija; ovdje rad na tugovanju nije moguć dok ne sazriju njegovi uvjeti. Četvrta implikacija, specifična za FPT, jest da se kod pacijenata sa psihosomatskim simptomima rad mora odvijati istodobno na oba kraja odbrambenog kompromisa. Na tjelesnoj strani primjenjuju se fizioterapijske intervencije usmjerene na napetosti, posturalne obrasce i središnju senzitizaciju, dopunjene edukacijom o neuroznanosti boli, koja je u savremenoj medicini boli prepoznata kao samostalno učinkovita intervencija (Louw i sar., 2016). Na psihičkoj strani primjenjuju se postupci koji omogućuju konstrukciju emocije te razvijaju emocionalne kompetencije; ova je strana, u biti, paralela onome što u tjelesnoj domeni čine fizioterapija i PNE, samo prevedena u jezik psihičke obrade.
Time se zatvara krug postavljen u uvodu. Tjelesna i psihička bol nisu dvije različite stvari koje povezuje slučajna metaforička sličnost; one su dva izraza istog konstruktivnog procesa kojim organizam obrađuje opasnost, ozljedu i gubitak. U obje je domene bolovanje aktivan proces s vlastitim sredstvima; u obje domene izolirano potiskivanje tih sredstava (analgetik za tijelo, suzbijanje tuge za psihu) prekida proces oporavka te ostavlja organizam sa zaostalim teretom; u obje domene savremeni terapijski standard nalaže multimodalni pristup koji omogućuje bolovanje umjesto da ga prekida. Tuga, u toj cjelovitoj viziji, nije ni simptom ni problem; ona je sredstvo, ekvivalent endorfinima i citokinima, kojim organizam u psihičkoj domeni privodi gubitak oporavku.
Literatura
Barrett, L. F. (2017a). How emotions are made: The secret life of the brain. Houghton Mifflin Harcourt.
Barrett, L. F. (2017b). The theory of constructed emotion: An active inference account of interoception and categorization. Social Cognitive and Affective Neuroscience, 12(1), 1-23. https://doi.org/10.1093/scan/nsw154
Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129-136. https://doi.org/10.1126/science.847460
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. Other Press.
Hartmann, H. (1955). Notes on the theory of sublimation. The Psychoanalytic Study of the Child, 10(1), 9-29. https://doi.org/10.1080/00797308.1955.11822544
Jovanović, N. (2013). Sposobnost za ljubav i rad: O.L.I. – Integrativna psihodinamska psihoterapija (I knjiga). Beoknjiga.
Kosek, E., Cohen, M., Baron, R., Gebhart, G. F., Mico, J. A., Rice, A. S. C., Rief, W., & Sluka, A. K. (2016). Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states? Pain, 157(7), 1382-1386. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000000507
Kosek, E., Clauw, D., Nijs, J., Baron, R., Gilron, I., Harris, R. E., Mico, J.-A., Rice, A. S. C., & Sterling, M. (2021). Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system: Clinical criteria and grading system. Pain, 162(11), 2629-2634. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000002324
Louw, A., Zimney, K., Puentedura, E. J., & Diener, I. (2016). The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain: A systematic review of the literature. Physiotherapy Theory and Practice, 32(5), 332-355. https://doi.org/10.1080/09593985.2016.1194646
Melzack, R. (1989). Phantom limbs, the self and the brain (The D. O. Hebb Memorial Lecture). Canadian Psychology, 30(1), 1-16. https://doi.org/10.1037/h0079793
Melzack, R. (2001). Pain and the neuromatrix in the brain. Journal of Dental Education, 65(12), 1378-1382.
Melzack, R., & Wall, P. D. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, 150(3699), 971-979. https://doi.org/10.1126/science.150.3699.971
Moseley, G. L., & Butler, D. S. (2015). Fifteen years of explaining pain: The past, present, and future. The Journal of Pain, 16(9), 807-813. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2015.05.005
National Institute for Health and Care Excellence. (2021). Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: Assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain (NICE Guideline NG193). https://www.nice.org.uk/guidance/ng193
Ongaro, G., & Kaptchuk, T. J. (2019). Symptom perception, placebo effects, and the Bayesian brain. Pain, 160(1), 1-4. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001367
Tabor, A., Thacker, M. A., Moseley, G. L., & Körding, K. P. (2017). Pain: A statistical account. PLoS Computational Biology, 13(1), e1005142. https://doi.org/10.1371/journal.pcbi.1005142
Treede, R.-D…., (2019). Chronic pain as a symptom or a disease: The IASP classification of chronic pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain, 160(1), 19-27. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001384
Volkow, N. D., & McLellan, A. T. (2016). Opioid abuse in chronic pain – Misconceptions and mitigation strategies. New England Journal of Medicine, 374(13), 1253-1263. https://doi.org/10.1056/NEJMra1507771
